El viaje de la biopsia al diagnóstico

«Afortunadamente para los enfermos, la Anatomía Patológica ha evolucionado muchísimo. Hace 60 años, éramos incapaces de curar a un solo enfermo de Hodgkin (linfoma maligno); ahora tenemos la ambición de curarlos a todos. Esa es la mejora esencial», apunta Piris.

La clave ha sido la «diversificación en el reconocimiento de enfermedades -especialmente en cáncer, el avance ha sido espectacular-, cada una con unos protocolos diagnósticos y terapéuticos precisos. Cuando somos capaces de reconocer este abanico, podemos tratar mucho más eficientemente a los pacientes. Pasamos de curar cero a curar alguno, a muchos o a todos, dependiendo del tipo de enfermedad. Con el paso del tiempo vamos aprendiendo más, lo que nos permite ser más eficientes».

El grueso de su actividad se centra en las biopsias (muestras de tejido), remitidas por los médicos para descartar o confirmar sus sospechas. «La mayoría de los diagnósticos realizados en el hospital salen de aquí, de tal forma que la calidad del servicio de Anatomía Patológica es decisiva para la calidad de la asistencia y para el coste de la misma. Ahora disponemos de nuevos tratamientos esperanzadores (drogas/fármacos dirigidos contra dianas moleculares concretas, terapia inmune...), pero extremadamente caros, que requieren ser muy exigentes en la precisión de los diagnósticos. Es por eso que la demanda hacia Anatomía Patológica es cada vez mayor y más compleja». En su nueva ubicación, ocupando la planta -2 de las Tres Torres -«la extensión es la misma que tenía, pero mejor estructurada»-, el servicio replica la organización funcional que tenía en la anterior, pero «gana en conexión directa con el hospital y en seguridad laboral, ya que este servicio utiliza sustancias tóxicas (formol, alcoholes...) cuya legislación y prevención de la exposición ha ido cambiando, y requiere instalaciones apropiadas, que antes no teníamos».

Referente nacional e internacional en diagnósticos de alta complejidad, la fama acreditada de Anatomía Patológica de Valdecilla permite «atraer talento, nos da más munición», porque «lo decisivo son los profesionales, no los aparatos. Todo gira en torno a nuestra capacidad de atraer a patólogos competentes, con un alto nivel de formación. Eso es lo que le aporta calidad a este servicio». Actualmente, cuenta con catorce patólogos en plantilla, más nueve en formación (MIR). «Siempre tenemos patólogos que vienen a formarse de otros hospitales y de otros países», explica.

En esta nueva etapa, el servicio ha introducido cambios importantes en actualización tecnológica, digitalización y aparataje complejo. A partir de agosto será pionero en España en la incorporación de la patología digital integral (en el futuro en vez de mirar los casos en el microscopio, lo harán en la pantalla del ordenador).

«Es un procedimiento que de forma integral solo se aplica en los hospitales más excelentes del mundo. Permite compartir información de casos, modifica la forma de trabajo sustancialmente y optimiza los recursos», comenta Piris. Pese al aparataje, Anatomía Patológica no es de los servicios más caros del hospital -supone el 2% del gasto general-, «pero las decisiones tomadas a partir de sus diagnósticos comprometen un volumen muy importante del gasto de Valdecilla (del 20% al 30%)», matiza.

El proceso

Por lo general, el paciente ignora el proceso al que se somete el fragmento de tejido extraído y quién se encarga de examinarlo -la relación de los patólogos es directamente con el especialista que solicita el estudio-. El viaje de las biopsias tienen siempre el mismo punto de partida, un área de registro donde se etiquetan las muestras mediante «un sistema de trazabilidad integral que es casi único, no solo en España sino en Europa; de forma que todos los especímenes de un paciente llevan unas etiquetas de lectura digital (como un código de barras) que minimizan los errores». Se implantó hace un año y supone «una garantía añadida de seguridad». No en vano, «antes del registro automático se cometían bastantes errores. En cualquier hospital se calcula que rondan el 11%», admite Piris.

Tras la identificación, ese 'billete de entrada' que servirá también para hacer el seguimiento de la muestra en todo el recorrido, la siguiente parada es el laboratorio de tallado, donde se expone a formol para fijar el tejido y que no se deteriore. «No hay olores que delaten su uso gracias a los nuevos sistemas de ventilación y extracción». De ahí saldrá en bloques de parafina, que después se cortarán para su estudio histológico. «En el mismo día, 24 o 48 horas puede haber un diagnóstico, depende de la complejidad y del tamaño de la muestra. Una biopsia pequeña urgente, en 24 horas puede tener un diagnóstico. Si es complejo y requiere técnicas inmunohistoquímicas y moleculares, puede tardar semanas», explica.

Una vez en el laboratorio de corte, el tejido se embebe en parafina. Siguiendo las indicaciones del software informático, técnicos especializados proceden con la operación de corte en finas láminas que después se introducen en autoteñidores para proporcionar la tinción básica bicromática (morado/fucsia) que haga de contraste cuando se mira al microscopio. A partir de aquí, el panel de 'itinerarios' se multiplica. «Se pueden hacer hasta 400 técnicas inmunohistoquímicas distintas, cerca de 60 tinciones histoquímicas y múltiples técnicas moleculares, dependiendo del tipo de muestra y del problema clínico del paciente», explica el patólogo. En total, el servicio maneja 160.000 bloques al año. En el laboratorio de inmunohistoquímica, que ahora está dotado con dos potentes equipos -antes tenía uno solo-, se busca «identificar la presencia de proteínas concretas en el seno del tejido a analizar. En función de unas u otras te dice si es tumoral o no; y si lo es, las alteraciones genéticas que tiene para ver qué terapia es más efectiva».

La otra pata fundamental es la patología molecular. Como apunta Piris, «los casos más complejos, generalmente, son los cánceres avanzados (colorrectal, pulmonar, linfomas, melanoma metastásico...), que requieren un abanico mayor de técnicas para su estudio. Esto va en función directa de las posibilidades de tratar a estos enfermos de una forma distinta», es decir, del avance de la medicina personalizada. «Lo que más se está expandiendo ahora son técnicas de identificación de mutaciones, usando la secuenciación masiva, para reconocer las mutaciones del cáncer, identificar mejor el tipo de tumor y la forma de combatirlo».

Análisis de resultados

Las muestras procesadas se depositan en placas, también etiquetadas con los datos del caso, a falta del último tramo de ese viaje entre laboratorios: su examen al microscopio. A partir de la exposición de los resultados, patólogos y clínicos consensúan el diagnóstico. «La discusión de datos, con reuniones que se celebran a diario, es casi tan importante como la generación de ellos», subraya Piris.

Además de biopsias, Anatomía Patológica recibe todas las citologías vaginales que realiza el Servicio Cántabro de Salud, tanto en hospital como en centros de salud -entre 25.000-30.000 al año-. En este caso, el proceso es más sencillo. «Ahora se está expandiendo un nuevo sistema líquido de citología, que sustituirá de forma progresiva al anterior. La ventaja es que permite, a la vez, realizar el estudio morfológico para determinar la presencia del virus del papiloma, es decir, si existe riesgo de cáncer cervical». Completan la actividad del servicio las autopsias clínicas (250 al año), «realizadas a pacientes con enfermedad conocida, en los que crees saber la causa de muerte». ¿Qué aportan? Según el patólogo, «modifican el 15% de los diagnósticos. Es un sistema de aprendizaje, una forma de identificar errores de la medicina».