El nuevo reto de la Atención Primaria

El teléfono comunica desde primera hora de la mañana. Hay quien madruga para llamar, pero la respuesta es ese sonido intermitente que recuerda al código morse, esa llamada de auxilio por una molestia que ayer no estaba, una fiebre, un bulto nuevo, un vahído; una llamada también para un trámite administrativo de una receta, un parte de baja para seguir cobrando, un embarazo de riesgo.

La respuesta en Atención Primaria era antes algo inmediato, como si el dolor o el malestar fueran el sensor de las puertas automáticas del centro: solo con aparecer, el acceso se abría. Pero ahora, esas puertas ya no se abren con la misma rapidez. Lo dicen los propios profesionales que sostienen la base del sistema de salud: «Atención Primaria sigue siendo accesible, es la forma de acceder lo que ha cambiado», pero qué hacer si la fiebre no baja, si los vómitos de un niño no cesan con un suero, o la imposibilidad de conseguir el medicamento sin receta vuelve el último blíster una especie de vellocino de oro: ¿Qué hacer cuando la necesidad de los pacientes es inmediata, pero no la solución? La respuesta pasa por comprender lo que ha impuesto el covid, medidas de control de accesos y el consiguiente aumento de la presión asistencial.

Al otro lado de ese teléfono que comunica siguen trabajando «desbordados» los médicos, las enfermeras, los pediatras, el personal de mostrador, las trabajadores sociales, los fisioterapeutas, los equipos de urgencias, los celadores; tras ese pitido hay un servicio que adolece de falta de personal «para cubrir las sustituciones» y que se enfrenta a la pandemia con restricciones en el acceso a los centros de salud, con la inseguridad de tratar a los pacientes a distancia, con la intención de protegerlos de contagios al vaciar las salas de espera, mientras necesitan «verles y tocarles y mirarles a los ojos» para hacer bien su trabajo.

El sensor que 'abre' ahora las puertas de los centros de salud es la prioridad, lo ineludible, los casos más graves, porque además de covid, la atención sanitaria debe seguir velando por la salud como hacía antes de que el virus fagocitara la realidad. ¿Cómo cuidar a los pacientes cuando no logran respuesta y acuden al centro y se ponen a la cola para entrar?

La perplejidad y frustración que refieren los pacientes también la sufren los trabajadores de Atención Primaria, que además, suman el «dolor» por las críticas que leen en redes sociales y que escuchan a gritos en los propios pasillos de los centros: «No queremos aplausos, no somos héroes, pero tampoco somos villanos», dice Mónica Vargas desde el centro de salud de Polanco. «El trato diario con mis pacientes sigue siendo tan bueno como antes, pero hemos pasado del agotamiento y el esfuerzo máximo de darlo todo a la incomprensión y a la crítica, y eso nos ha sentado muy mal», lamenta Antonio Martínez, médico de familia de Santander. La base del estado de bienestar está en esas puertas, cercanas en lo físico por la ubicación pero también en lo mental, aunque esa voz primera que pone al paciente en contacto con el cuidado es un servicio que «está muy deteriorado». ¿Hay planes para desatacar el embudo de los centros de salud de la región, en los que «sólo para cubrir sustituciones harían falta al menos 120 facultativos»? ¿Hasta qué punto las críticas de los pacientes son el sentir general? Los profesionales consultados por El Diario Montañés dudan de que las críticas sean algo generalizado, más bien hablan de «respeto mayoritario» y de una «actitud agradecida» hacia la labor de los estamentos implicados. Sin embargo, «las voces que critican son más altas, chillan más», dice Martínez, y eso prevalece sobre «el respeto y la paciencia» con que la inmensa mayoría de los usuarios usa este servicio asistencial. «Estamos desbordados, pero seguimos aquí, y nunca dejaremos de atenderles», dice la enfermera Verónica Vega desde el centro de salud de General Dávila, uno de los más grandes de Cantabria, con más de 33.000 personas adscritas. El reto está ahí, en preguntarse cómo seguir prestando la misma 'Atención' cuando el covid ocupa demasiadas cabeceras. Así lo hacen nueve profesionales de Primaria, que en este reportaje nos abren la puerta a su labor diaria.

Antonio Martínez responde rápido cuando se le pregunta cómo es su labor como médico de familia. «El día a día sigue siendo igual de bueno con mis pacientes», dice. Y, sin embargo, su voz transmite un cansancio a punto de soltar un ultimátum. Lleva 30 años ejerciendo como médico de Primaria, los dos últimos en el centro de salud de Los Castros, en Santander, y ha visto como «la inversión y el apoyo institucional se ha deteriorado en los últimos diez años». Es entonces, al hacer balance, cuando el ultimátum latente en su discurso se transforma en frase: «Quiero que los diez años que me quedan como médico sean para ver cómo mejora el servicio. Es irracional que el trabajo de nueve médicos que somos en Los Castros lo hemos llegado a hacer solo entre cuatro; de hecho, ahora somos siete médicos y estamos 'como dios'», dice sin ocultar la ironía. Reclama poder dedicar el «tiempo que merecen» sus pacientes, y cita entonces la inviabilidad de hacerlo con plantillas que no tienen reemplazo para las sustituciones por bajas o vacaciones, pero también la lentitud del sistema informático que utilizan o el «escaso» presupuesto que Sanidad destina a Primaria (un 15%) cuando en otras comunidades «lo normal es estar en torno al 25%». ¿Soluciones? Subir la inversión y que se habiliten «4.000 nuevas plazas MIR para Pediatría, Medicina de Familia o Anestesiología en los próximos años para cubrir las necesidades».

Las flaquezas de ayer se suman a las de hoy con el covid: «Prefiero la atención presencial, mirar a los ojos a mis pacientes, pero ahora no es posible», dice sin ocultar la rabia. La pandemia ha puesto patas arriba un sistema en el que la sobrecarga en las agendas de los facultativos se ha agravado con la restricción de consultas presenciales, por motivos de seguridad, y la derivación de la atención a la vía telefónica. «La mayoría de los pacientes te dice muchas gracias por el esfuerzo, pero también me transmiten que tienen más dificultades para acceder a mí, y eso es cierto», asume. ¿Por qué se ha complicado ese acceso? «Lo que se ha hecho es un filtrado para que no coincidan muchos pacientes en el centro y evitar contagios», dice. «El trato directo conmigo sigue siendo igual de bueno, pero hemos pasado del esfuerzo máximo para darlo todo, a la incomprensión. Nunca he trabajado tanto en mi vida como ahora y me duele enormemente las críticas cuando hemos perdido días de vacaciones, cuando hay compañeros que salen a diario a las cinco de la tarde desde las ocho de la mañana sin parar, cuando estamos trabajando como auténticos cabrones, ¿hasta cuándo vamos a permitir que esto continúe así?».

'Así' quiere decir «llamar hasta 70 personas por teléfono al día e intentar solucionar cada caso con un grado de incertidumbre muy alto», mientras afuera, en los mostradores, a veces hay personas «que se descontrolan». Martínez no niega la situación: «La accesibilidad no es la misma y se tarda más en acceder a los médicos», pero es lo que ha traído la pandemia: «Yo prefiero ver a los pacientes y tenerlos delante, pero no me parece razonable tener ahora las salas de espera llenas». Por eso propone informar. «La Gerencia tiene que explicar la situación y decir las verdades: hay estas dificultades y estas carencias en los centros de salud, para que los pacientes sepan que no hay profesionales, y que hagan un uso correcto y adecuado y, sobre todo, que traten de tener paciencia».

Lo peor del confinamiento para Verónica Vega era comprobar la realidad del aislamiento cuando se dirigía a las casas de sus pacientes y había eco en la calle: «Iba con miedo, y esa soledad no ayudaba. Pero no podía dejar de atender a mis pacientes, así que iba, con toda la protección posible y con cuidado». Ahora, en cambio, la problemática del covid se ha convertido en nerviosismo, en dosis extra de incertidumbre, y su labor como enfermera en el centro de salud Doctor Morante (General Dávila), en Santander, tiene más dificultades: «Ojalá pudiéramos estar todos juntos como antes, pero no es posible por la situación excepcional del virus», dice. «Hemos tenido que adaptarnos, pero hay que mandar un mensaje porque la gente está cansada y crispada. Ha cambiado la accesibilidad a los centros de salud, no es que sea menos accesible sino que ha cambiado». Ahora el tiempo de demora es mayor, pero no el servicio, y según la enfermera, que lleva desde 1995 ejerciendo en Primaria, «la atención y los cuidados están garantizados, pero nos cuesta llegar al nivel de antes de la pandemia porque hay más presión asistencial».

En su centro de salud atienden a una población de 33.000 personas «y somos un equipo de 54 profesionales», ¿suficiente? «Primaria lleva acarreando desde hace años muchas dificultades, ahora se han puesto en relieve y la sociedad está viendo los problemas que antes no eran tan visibles», explica. «He trabajado más durante el confinamiento que antes», y ahora continúa yendo a ver los pacientes y con las llamadas a los enfermos crónicos, a pacientes frágiles, ancianos que viven solos: «Mis pacientes están muy agradecidos porque hemos estado en todo momento en contacto. El hándicap ahora es la accesibilidad, hay que tener un poco más de paciencia y saber que ha cambiado la forma de acceder: estamos desbordados, pero seguimos aquí para lo que necesiten».

No entiendo lo de Primaria, no sé dónde surgen tantas críticas porque no tengo esa percepción», dice Belén Fernández. Su labor como enfermera rural empezó hace 30 años, y vinculada al Bajo Asón, en Ampuero, lleva 18 años. ¿Es muy distinto a como se ejerce en la ciudad? «Nunca he trabajado en urbano, pero cuanto más accesible es el sistema, más se demanda, y en un centro de salud urbano la accesibilidad es muy fácil, porque está al lado de tu casa y aquí hay que desplazarse». De hecho, dice, a diario tiene que salir a visitar a sus pacientes; hay días que visita a dos, a veces cuatro, días que ninguno. ¿Tiene miedo? «No, pero sí respeto». Y si se le pregunta por cómo se trabaja con las medidas de distanciamiento impuestas por el covid, responde como si a un pez le preguntaras qué es el agua: «Auna enfermera no le puedes pedir que su trabajo no sea presencial», dice: «No he tenido miedo de estar demasiado cerca, soy consciente del riesgo». Su trabajo sigue por tanto la misma senda asistencial que entonces: «Nuestro trabajo es imposible hacerlo no presencial, me desplazo a casa de mis pacientes que tienen dificultad para moverse o que necesitan asistencia», dice. Era así en pleno confinamiento y tampoco ahora han dejado de acudir: «Algunos viven lejos del centro de salud y vamos con nuestros coches. No se ha dejado de atender a nadie porque sus casas estén alejadas. Me da igual que vivan a ocho kilómetros que al lado; si tengo que ir, voy a verles, y ellos se alegran de que les apoyes, que vayas a sus casas, no te ven con miedo, más bien lo ven como un alivio».

Para Belén Fernández, el covid lo que ha traído es un cambio estructural en toda la sociedad: «La pandemia ha cambiado nuestra forma de relacionarnos a nivel profesional y privado. Ahora hay pacientes reacios a venir al centro de salud, lo ven como una fuente de contagio», y aunque en el confinamiento se disminuyeron las consultas presenciales, ahora ya no es así, de ahí que no conciba las críticas: «La sociedad requiere una inmediatez a todos los problemas, sean o no sanitarios. Creo que hemos avanzado de tal manera que queremos que se resuelva todo aquí y ahora, y los recursos son los que tenemos».

Y en el caso de enfermería no niega que sea así: «Cuando se crearon los centros de salud, la profesión de enfermera de Primaria tuvo mucho protagonismo, pero ahora veo que está cayendo, nos faltan expectativas y apoyo por parte de las políticas sanitarias», dice después de haber dedicado su vida laboral a Primaria.

A estas alturas, insiste, «hacemos casi la normalidad de antes y tenemos las consultas llenas», pero eso no evita que recuerde el verano «desbordante» que han vivido por la falta de personal para sustituciones, y el problema de accesibilidad: «Cuesta que nos cojan, nos dicen los pacientes», y ella da fe: «Hay problemas para contactar porque hay tres líneas y dos administrativos, y si están atendiendo no pueden coger». Atención Primaria «merece la pena y ahora está herida por la falta de previsión, de incentivo y por la propia sociedad» ¿Y qué puede hacer el usuario para cuidarla? «Respeto mutuo a los profesionales, a las normas, confiar en el profesional y cuidar también nosotros mismos de nuestra salud con buenos hábitos».

Que los niños tengan que usar mascarilla y geles y se laven las manos continuamente tiene una lectura positiva: «El trabajo ha empeorado por el covid, pero sí que es verdad que vemos menos patología en pediatría y de menor intensidad debido a las medidas de aislamiento, y que muchas familias no mandan a sus hijos a aulas infantiles y guarderías. Eso se está notando», dice el pediatra Alberto Bercedo. Trabaja desde hace cuatro años en el centro de salud Dobra, en La Inmobiliaria (Torrelavega). Allí son dos pediatras, antes había «medio pediatra más, es decir, una plaza compartida con el Zapatón, pero hace dos años que no se cubre». A esto, el pediatra añade que hay dos enfermeras de pediatría, pero una de ellas tiene una reducción de jornada y tampoco se cubre. ¿Es suficiente personal? En vez de cifras o ratios, Bercedo contesta con la realidad de los hechos que se encuentra a diario en su trabajo: «Cuando estás solo por cualquier motivo, ya sea por una baja laboral, por vacaciones, porque tienes unos días de formación o una reunión en el Servicio Cántabro de Salud, en el mismo tiempo tienes que ver el doble de pacientes» porque, en esos casos, al que se queda le toca asumir la cartera de pacientes del compañero: «Todo lo que no se sustituye sobrecarga las agendas de todos los estamentos y cualquier eventualidad altera la dinámica del centro de forma alarmante».

Las quejas de los pacientes van por otro lado: «La queja ha venido por la asistencia telefónica, porque no se puede acceder de forma tan rápida como antes, y mientras la cita web no se abra, aunque sea de manera parcial, va a seguir pasando», dice. «Estoy convencido de que se nos reconoce la labor, y que también la gente sabe que faltan medios y es consciente de los esfuerzos que estamos haciendo. Pero solo sale lo negativo, lo positivo no está saliendo, y eso refuerza para que la gente que está enfadada busque una causa cuando ha vivido un aspecto negativo en su atención».

En su labor diaria, por el momento, dice Bercedo, «son muchos pacientes y familias dándonos las gracias de cómo estamos atendiendo, pero ellos no salen en el periódico. No hemos tenido ninguna queja, ni hemos notado quejas de la gente», dice el pediatra. ¿Le preocupa entonces la situación en el día a día? «Al paciente hay que verle cuando hay una patología, y eso siempre lo estamos haciendo». Ahora bien, lo que sí advierte es de la necesidad de «un plan de refuerzo para Primaria porque muchos centros por dentro se están quedando obsoletos», así como la puesta en marcha del servicio de cita web, anunciado a mediados de septiembre por el consejero de Sanidad, ante el colapso de la atención telefónica: «Los mostradores están saturados y hay muchas citas que se podrían meter en una agenda telefónica», explica: «Muchas veces, el propio paciente sabe que solo necesita una consulta por teléfono porque son dudas de tratamiento y de seguimiento de la evolución de su hijo o preguntas de resultados de analíticas. Y además, si la cita telefónica que hace el paciente requiere de una presencial, se le daría después».

El teléfono que suena en el centro de salud de Los Castros es el suyo. También es su cara la primera que ven los pacientes que acuden a pedir cita, a resolver un trámite, a por ayuda. ¿Ha cambiado la actitud de la gente al otro lado del mostrador? «No se puede generalizar», dice María Elena Gandía, con 32 años de experiencia como administrativa en el sistema público de salud: «Hay gente maravillosa que ha sido coherente y responsable, y hay gente que no ha sabido estar a la altura. Y eso va con cada persona, no con la situación. Últimamente estamos todos más en tensión, pero en términos generales la gente es correcta y educada, pero los que gritan hacen más ruido». No cree que ahora suceda más: «Por cada persona que te grita y te fastidia el día, hay otras 40 que han sido encantadoras. Y eso también pasaba antes», dice.

Lo único bueno de la pandemia es que «los profesionales del centro somos más equipo, estamos más unidos; fue un esfuerzo físico y anímico que superamos juntos», dice. ¿Y ahora, qué? «Estamos atendiendo de otra manera», reconoce, «quizá para el paciente no es lo más efectivo, pero las medidas lo requieren, dice: «Una persona que tiene problemas de salud quiere mirar a los ojos al médico o a la enfermera, quiere que le escuche, pero nadie les va a dejar de atender».

En 16 años que lleva ejerciendo en Cantabria, Carmen Secades ha trabajado en 28 centros de salud diferentes. «Vas enlazando contratos hasta que sacas la plaza fija», explica, como si la aritmética que ejemplifica la «precariedad» del sector fuera lo normal. Su trabajo consiste en la promoción de hábitos saludables, otra puramente asistencial en el gimnasio y la valoración de casos de dependencia. «Partíamos de una base mala y saturada, como toda la Atención Primaria, soy la fisio de cabecera para 17.000 personas», dice. ¿Cómo hizo su trabajo en el confinamiento? «Grabábamos vídeos y recurríamos al teléfono para seguir atendiendo» en la medida de lo posible. Pero ahora, dice, la «saturación del servicio ha aumentado». A los que «estaban esperando para tratarse una patología leve, se unen los problemas de sedentarismo derivados del confinamiento», y en un momento en que «la labor presencial se limita a lo imprescindible», el ritmo es más lento por las medidas de seguridad: «No se puede juntar gente, hay que limpiar entre pacientes, ventilar...». ¿Se sienten respaldados?«Hemos tenido bajones, no somos máquinas, pero también nos ha unido mucho como equipo. Creo que la gente es consciente de nuestro esfuerzo, y aunque hay quien monta escándalos, son los menos, pero el garbanzo negro del bote se ve más».

La gente necesita ahora más apoyo emocional, saber que están amparados y que se les escucha», dice Mónica Vargas. Es Trabajadora Social en Polanco y Suances, un trabajo que consiste en «intervenir en factores sociales que afectan a la salud como discapacidad, dependencia o violencia de género». Sin embargo, durante la pandemia, su tarea también ha sido lidiar con el miedo: «Consultas que antes duraban 10 o 20 minutos, ahora pueden llegar a durar hasta hora y media. La gente se encuentra muy sola, hay quien está muy asustado y el apoyo psicológico que tenemos que prestar es también el de ser soporte emocional». Recuerda cómo durante el confinamiento llamaron «a todos los mayores de 65 años para ver si estaban bien, si tenían las necesidades cubiertas»; por eso, dice, «da un poco de pena pensar que esta atención que seguimos dando haya quien lo interpreta de otra forma y se crean que intentamos evitar que vayan al centro de salud, porque no es así. No se está dejando de ver a nadie, e incluso si es necesario me traslado a los domicilios». Aunque no ha tenido «ningún conflicto directamente», sí que nota «que la gente está irascible y a la que salta», y le «duele mucho» cuando las personas se quejan de tener filtro en la puerta de acceso al centro de salud: «En esos casos, yo les explico que puedo estar con un EPI puesto desde las ocho de la mañana, pero que a ellos no les puedo proteger». Y por eso concluye que «ni antes éramos héroes ni ahora somos los villanos. Todos en Atención Primaria estamos haciendo lo posible y más porque la población no enferme».

Hay pacientes de Alberto Fernández que viven en casas que no salen en Google Maps. «Llego a través de vecinos, ¡yo le acompaño doctor sígame!, me dicen». Recuerda un domicilio donde tuvo que dejar el coche y la nieta le bajó hasta la casa por una pista forestal en un Land Rover. Es el responsable del Valle de Villaverde y del consultorio de Guriezo: «Es una zona muy especial, el centro de salud más cercano está en Castro Urdiales, a 35 minutos por carretera comarcal, y el hospital está a 40 minutos en Laredo. Son poblaciones muy añosas, dice, «con una vulnerabilidad importante, pero la gente tiene los mismos derechos vivan en Villaverde o en Santander», dice este médico rural, cuya disciplina «nada tiene que ver» con un centro urbano: «Es completamente distinto el trabajo, y además aquí tienes los servicios que tienes», dice. «Nos pasamos más tiempo en los domicilios que en el consultorio y más del 70% de la población tiene más de 65 años. En un centro rural solo tienes cabeza, manos, tu fonendo y experiencia, y valoras al paciente para no tener que someterle a más estrés del necesario», dice. «Aparte de pasar consulta, envío fax para derivaciones, abrimos la puerta, limpiamos camilla y los espacios, cogemos el teléfono. Todos funcionan así», dice, y defiende la importancia de esta asistencia, a pesar del «hartazgo» que existe en Primaria por «una falta clara de personal y poca implicación».

Cita entonces los «cientos de contratos de un día» que acumula en su carrera: «Las autoridades tienen bastante olvidada Primaria, no destinar el 25% del presupuesto es una gran error, como lo es relacionar sanidad sólo con hospital y con Valdecilla».

La gente desconoce los circuitos de Atención Primaria, es decir, cuáles son los accesos, los horarios, tanto en las consultas de mañana como en las urgencias», dice Gema Suárez, médico del SUAP en Castro Urdiales. Ahora, ese desconocimiento se ha transformado en otra cosa: «La pandemia ha generado muchos problemas, miedos y dificultades de accesibilidad a la atención de tu médico, y esto ha llevado a que la gente piense que los médicos no estamos trabajando», dice. Pero es una «leyenda urbana». Tras 20 años de experiencia en urgencias de Primaria, su día a día en la actualidad supone «un 40% más de trabajo asistencial, cuando habíamos firmado agendas de calidad de 35 pacientes y ahora estamos viendo unos 70 al día», explica. Y eso, «después de que entre marzo y mayo se nos bloquearan los permisos de descanso», dice. El problema de esa medida fue que, cuando se concedieron las vacaciones, «los centros se quedaron más desatendidos y soportando esa carga asistencial un número inferior de personal al habitual; entre eso y las dificultades tecnológicas –como disponer de las mismas líneas de teléfonos que antes del covid– se ha generado una situación descontrolada, un embudo». Y entonces la población recurre el SUAP: «Cuando la gente usa el servicio de urgencias al no conseguir cita con su médico viene susceptible, crispada, y descarga con la figura que se encuentre, que puede ser cualquiera. Pero también hay quien se disculpa al hacerlo, porque con su médico le dan en 15 días y tiene una infección que no puede esperar». ¿Qué solución propone? «Hay que escuchar a los médicos e intervenir desde un cambio de modelo sanitario», dice: «Nuestro sistema está obsoleto».

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